FORMULIR PENDAFTARAN

PERHATIAN:

1. Sebelum mengisi formulir pendaftaran online ini, Calon Mahasiswa WAJIB menyediakan data file RAPORT

2. Data upload file raport akan ditampilkan setelah Calon Mahasiswa menekan tombol SIMPAN di bawah formulir ini

3. Besar file raport maksimal 100 KB

4. Format file raport adalah JPG

5. Rename/ganti nama file dengan nama calon mahasiswa_tgllahir sebelum diupload

     contoh: ANDI_RAHMAN_11_02_2000.jpg

6. Jika data file raport tidak diisi/diupload/diunggah maka data pendaftar tidak akan dapat disimpan

   
Jurusan*  
Jenis Pendaftar*  
Jenis Kelas*  
 
Data Pribadi  
 
No KTP/NIS*  
Nama*  
Tempat Lahir*  
Tanggal Lahir*  
Tanggal Bulan Tahun
Jenis Kelamin*  
Agama*  
Nama Ibu*  
Asal Sekolah*  
Jurusan Asal Sekolah*  
Alamat *  
Kelurahan *  
Kecamatan *  
Kode POS *  
Kota *  
Provinsi *  
No. Handphone*  
Pin BB  
Tinggi Badan  
cm
Golongan Darah  
Anak Ke*  
dari
Email*  
Biaya Dari*  
  
 
Data Orang Tua  
 
Nama Orang Tua/Wali*  
Pekerjaan Orang Tua/Wali*  
Penghasilan Per Bulan*  
Alamat Orang Tua*  
Kelurahan *  
Kecamatan *  
Kota *  
Kode POS *  
No. Handphone Orang Tua*  
  
 
Referensi  
 
Nama Pemberi Referensi  
Jabatan Pemberi Referensi  
No. Handphone Pemberi Referensi  
   
   

Mohon ketik warna karakter pertama (dalam bahasa Inggris):

   
 Putrasoft - 2017